Staff virtuel

Le Staff virtuel naît du concept de Ligne de vie que nous ne décrirons pas ici. Il suffira de dire que la Ligne de vie est un outil basé sur le principe qu’une personne peut souhaiter « gérer sa santé comme un projet » et que cette démarche passe par la matérialisation de l’équipe de santé qui « l’entoure » et par une vision au cours du temps des préoccupations de santé, de ce qui a déjà été réalisé et de la qualité de suivi du risque.

La Ligne de vie est une idée déjà ancienne, née au tournant du siècle, développée au début des années 2000 avec le support de plusieurs URMLs (alors regroupées dans le GUEPARD, Groupe InterUnion Échanges et PARtage des Données) puis mise sous le boisseau par le caractère exclusif du DMP. La Ligne de vie sera lancée cette année dans une version plus mature et générique qui postule qu’une personne ne peut logiquement pas se résumer à son projet de santé.

Le Staff virtuel est né, au sein du CISP Club, de l’intérêt de ne pas voir la Ligne de vie comme une pancarte, mais comme un objet en trois dimensions (une sorte de « cake » étiré au cours du temps) qu’il serait possible de découper en tranches.
Les tranches longitudinales seraient assez bien des « vues spécialisées », typiquement des pancartes construites pour une préoccupation de santé (une pathologie, un risque…) donnée tandis que les tranches perpendiculaires représentent les informations connues à un moment précis.

Le Staff virtuel trouve ainsi sa genèse de la considération que « la tranche d’aujourd’hui » pourraient bien fournir « l’espace de la prise de décision », par exemple l’interface d’une consultation médicale moderne. Cette hypothèse a été explorée dans le cadre d’un projet de recherche en collaboration avec l’équipe du Professeur Degoulet à l’HEGP (ex Broussais) et l’équipe INRIA Acacia alors encadrée par Rose Dieng (malheureusement décédée depuis).

L’état de l’art en terme de structuration de la consultation médicale est plutôt chaotique. L’approche classique, déjà ancienne (développée par le Docteur Lawrence Weed dans les années 60) consiste à organiser la consultation par problèmes (approche « orientée problèmes » ou POMR pour « problem oriented medical record ») et à recueillir pour chaque problème le déroulé de la consultation selon les étapes SOAP (pour faire simple : Subjective (motifs), Objective (examen clinique), Assesment (discussion diagnostique) et Procedure (conduite à tenir)).

Cette « grille » a le grand mérite de conduire à analyser les problèmes traités lors de la consultation, et à noter proprement ce qui a été réalisé ou planifié pour chacun d’entre eux, d’où son succès et le nombre de ses « produits dérivés » comme la Classification Internationale en Soins Primaires (la CISP) qui a été construite pour permettre de classifier les éléments S, A et P.

La grille SOAP/POMR a pourtant deux inconvénients majeurs :

  • Elle pose plusieurs problèmes ergonomiques, typiquement par le fait que les éléments des cases S, O et P sont assez souvent dupliqués (par exemple, un traitement peut concerner plusieurs problèmes), classiquement également par le fait que, faute de faire tenir toute la grille à l’écran, certaines interfaces présentent les problèmes sous forme d’onglets, et perdent ainsi la vue d’ensemble. En résumé, elle constitue un bon support analytique, mais une mauvaise interface.
  • En organisant le flux de la consultation selon les étapes motif puis clinique et enfin diagnostique et traitement, elle est adaptée à l’aigu, mais pas au chronique qui ne voit pas seulement le patient se présenter avec une liste de motifs, mais également des problèmes et des traitements en cours.

Comme élément de la Ligne de vie, le Staff virtuel a été conçu à la fois comme une version plus moderne du SOAP et comme un outil destiné à faciliter le travail en équipe. Il est basé sur quatre principes directeurs :

  1. En tant que « tranche orthogonale du cake », il constitue un « point d’inflexion » du projet en cours : les préoccupations et traitements qui y arrivent sont éventuellement différents des préoccupations et traitements qui en partent. Au lieu d’un flux SOAP, il s’agit donc d’une transformation (A,P)SO(A’,P’).
  2. L’interface est conçue comme si on écartait, comme on ouvre un rideau de théâtre, la ligne verticale qui matérialise le moment présent sur la Ligne de vie, en alignant sur la marge gauche les préoccupations et traitements anciens et en réservant la marge droite pour leurs versions futures (le nouvel état du projet), et en organisant le centre du terrain de jeu sous forme de « graphe cognitif » avec une zone dédiée aux motifs de rencontre et une zone réservée aux données clinique. Il est alors possible, si besoin, de construire un graphe en reliant entre eux les éléments qui vont ensemble ou, au contraire sont en contradiction.
  3. Il est possible d’inscrire des points d’interrogation lorsqu’on suppose qu’il existe un problème qu’on ne peut pas encore nommer, et/ou que le traitement doit être adapté. On peut donc exprimer l’inconnu et, si besoin, ne pas refermer la consultation et, au contraire, l’ouvrir à (tout ou partie de) l’équipe de santé afin de bénéficier d’une vision pluridisciplinaire.
    Pour « résoudre les interrogations », il est alors possible de mettre en œuvre un diagramme QOC (Question, Options, Critères), qui permet au groupe de lister les options possibles et d’apporter, pour chacune d’entre elles, les critères positifs ou négatifs qui permettent in fine de travailler sur l’hypothèse qui possède le meilleur ratio.
  4. L’un des aspects importants d’une représentation de ce type est de constituer une mémoire de la prise de décision. Il est assez naturel que, dans le futur, quelqu’un s’interroge sur la raison pour laquelle un traitement a été stoppé, modifié ou instauré ou pour laquelle l’équipe a travaillé sur une hypothèse qui semble erroné. Pouvoir consulter, à l’aune des événements qui ont suivi, le raisonnement construit qui avait guidé la décision, est un élément précieux de support décisionnel.

La recherche documentaire pourrait intervenir à deux étapes en tant que support décisionnel : en utilisant le graphe de la consultation comme guide de requêtes pertinentes et, au sein du QOC, en fournissant des critères issus de la littérature.

Globalement, il faut imaginer qu’un outil construit pour permettre le travail d’équipe permet également à un acteur solitaire de bénéficier de l’apport d’agents intelligents, et, typiquement, d’un agent qui chercherait sur PUBMED si des tableaux similaires ont déjà été décrits.

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