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Archive for February, 2018

Staff virtuel

Monday, February 19th, 2018

Le Staff virtuel naît du concept de Ligne de vie que nous ne décrirons pas ici. Il suffira de dire que la Ligne de vie est un outil basé sur le principe qu’une personne peut souhaiter « gérer sa santé comme un projet » et que cette démarche passe par la matérialisation de l’équipe de santé qui « l’entoure » et par une vision au cours du temps des préoccupations de santé, de ce qui a déjà été réalisé et de la qualité de suivi du risque.

La Ligne de vie est une idée déjà ancienne, née au tournant du siècle, développée au début des années 2000 avec le support de plusieurs URMLs (alors regroupées dans le GUEPARD, Groupe InterUnion Échanges et PARtage des Données) puis mise sous le boisseau par le caractère exclusif du DMP. La Ligne de vie sera lancée cette année dans une version plus mature et générique qui postule qu’une personne ne peut logiquement pas se résumer à son projet de santé.

Le Staff virtuel est né, au sein du CISP Club, de l’intérêt de ne pas voir la Ligne de vie comme une pancarte, mais comme un objet en trois dimensions (une sorte de « cake » étiré au cours du temps) qu’il serait possible de découper en tranches.
Les tranches longitudinales seraient assez bien des « vues spécialisées », typiquement des pancartes construites pour une préoccupation de santé (une pathologie, un risque…) donnée tandis que les tranches perpendiculaires représentent les informations connues à un moment précis.

Le Staff virtuel trouve ainsi sa genèse de la considération que « la tranche d’aujourd’hui » pourraient bien fournir « l’espace de la prise de décision », par exemple l’interface d’une consultation médicale moderne. Cette hypothèse a été explorée dans le cadre d’un projet de recherche en collaboration avec l’équipe du Professeur Degoulet à l’HEGP (ex Broussais) et l’équipe INRIA Acacia alors encadrée par Rose Dieng (malheureusement décédée depuis).

L’état de l’art en terme de structuration de la consultation médicale est plutôt chaotique. L’approche classique, déjà ancienne (développée par le Docteur Lawrence Weed dans les années 60) consiste à organiser la consultation par problèmes (approche « orientée problèmes » ou POMR pour « problem oriented medical record ») et à recueillir pour chaque problème le déroulé de la consultation selon les étapes SOAP (pour faire simple : Subjective (motifs), Objective (examen clinique), Assesment (discussion diagnostique) et Procedure (conduite à tenir)).

Cette « grille » a le grand mérite de conduire à analyser les problèmes traités lors de la consultation, et à noter proprement ce qui a été réalisé ou planifié pour chacun d’entre eux, d’où son succès et le nombre de ses « produits dérivés » comme la Classification Internationale en Soins Primaires (la CISP) qui a été construite pour permettre de classifier les éléments S, A et P.

La grille SOAP/POMR a pourtant deux inconvénients majeurs :

  • Elle pose plusieurs problèmes ergonomiques, typiquement par le fait que les éléments des cases S, O et P sont assez souvent dupliqués (par exemple, un traitement peut concerner plusieurs problèmes), classiquement également par le fait que, faute de faire tenir toute la grille à l’écran, certaines interfaces présentent les problèmes sous forme d’onglets, et perdent ainsi la vue d’ensemble. En résumé, elle constitue un bon support analytique, mais une mauvaise interface.
  • En organisant le flux de la consultation selon les étapes motif puis clinique et enfin diagnostique et traitement, elle est adaptée à l’aigu, mais pas au chronique qui ne voit pas seulement le patient se présenter avec une liste de motifs, mais également des problèmes et des traitements en cours.

Comme élément de la Ligne de vie, le Staff virtuel a été conçu à la fois comme une version plus moderne du SOAP et comme un outil destiné à faciliter le travail en équipe. Il est basé sur quatre principes directeurs :

  1. En tant que « tranche orthogonale du cake », il constitue un « point d’inflexion » du projet en cours : les préoccupations et traitements qui y arrivent sont éventuellement différents des préoccupations et traitements qui en partent. Au lieu d’un flux SOAP, il s’agit donc d’une transformation (A,P)SO(A’,P’).
  2. L’interface est conçue comme si on écartait, comme on ouvre un rideau de théâtre, la ligne verticale qui matérialise le moment présent sur la Ligne de vie, en alignant sur la marge gauche les préoccupations et traitements anciens et en réservant la marge droite pour leurs versions futures (le nouvel état du projet), et en organisant le centre du terrain de jeu sous forme de « graphe cognitif » avec une zone dédiée aux motifs de rencontre et une zone réservée aux données clinique. Il est alors possible, si besoin, de construire un graphe en reliant entre eux les éléments qui vont ensemble ou, au contraire sont en contradiction.
  3. Il est possible d’inscrire des points d’interrogation lorsqu’on suppose qu’il existe un problème qu’on ne peut pas encore nommer, et/ou que le traitement doit être adapté. On peut donc exprimer l’inconnu et, si besoin, ne pas refermer la consultation et, au contraire, l’ouvrir à (tout ou partie de) l’équipe de santé afin de bénéficier d’une vision pluridisciplinaire.
    Pour « résoudre les interrogations », il est alors possible de mettre en œuvre un diagramme QOC (Question, Options, Critères), qui permet au groupe de lister les options possibles et d’apporter, pour chacune d’entre elles, les critères positifs ou négatifs qui permettent in fine de travailler sur l’hypothèse qui possède le meilleur ratio.
  4. L’un des aspects importants d’une représentation de ce type est de constituer une mémoire de la prise de décision. Il est assez naturel que, dans le futur, quelqu’un s’interroge sur la raison pour laquelle un traitement a été stoppé, modifié ou instauré ou pour laquelle l’équipe a travaillé sur une hypothèse qui semble erroné. Pouvoir consulter, à l’aune des événements qui ont suivi, le raisonnement construit qui avait guidé la décision, est un élément précieux de support décisionnel.

La recherche documentaire pourrait intervenir à deux étapes en tant que support décisionnel : en utilisant le graphe de la consultation comme guide de requêtes pertinentes et, au sein du QOC, en fournissant des critères issus de la littérature.

Globalement, il faut imaginer qu’un outil construit pour permettre le travail d’équipe permet également à un acteur solitaire de bénéficier de l’apport d’agents intelligents, et, typiquement, d’un agent qui chercherait sur PUBMED si des tableaux similaires ont déjà été décrits.

Trois conseils pour réussir

Sunday, February 18th, 2018

En septembre 2013, la cérémonie de remise de diplômes de l’ENSTA Bretagne coïncidait avec les adieux du directeur de l’école. Ni les fiers parents, dont j’étais, ni les bientôt diplômés n’attendaient grand chose de son discours… et pourtant j’en ai un souvenir marquant, principalement pour les trois conseils en forme de passage de témoin qui en constituaient à la fois la touche finale et le signal d’entrée dans la vie active pour une promotion d’ingénieurs.

Son premier conseil était de ne pas calculer, de ne pas établir un plan de carrière mais, au contraire, de s’orienter vers les domaines d’intérêt véritable.
L’argument étant qu’on est naturellement bien meilleur et mieux capable de progresser quand on fait ce qu’on aime.

Son deuxième conseil traitait de l’ouverture à l’autre, partant du constat qu’un ingénieur moderne travaillera une grande partie de sa vie (physiquement ou à distance) en environnement multi-culturel.

Le troisème conseil se résumait en un mot  "Osez". Osez prendre des risques, osez innover. C’est précisément ce qu’on attend d’un ingénieur, donc la meilleure façon de réussir.

Ces trois points me sont revenus en mémoire en lisant, dans un article du magazine du Monde, les trois conseils que Cédric Villani donne aux jeunes qui l’interrogent le sujet : Un, ne vous mettez pas dans une case. Deux, soyez toujours en mouvement et bougez dès que vous connaissez bien un sujet. Trois, laissez une part importante de hasard dans votre carrière.

Et vous, quels seraient vos trois conseils ?

Current Reality of EBM

Thursday, February 15th, 2018

I’m troubled by the current reality of EBM We have correctly learned that reason can lead us astray, so we look to evidence We have correctly learned that most evidence is actually observational and hopelessly confounded, so we look to RCTs

We have correctly learned that RCTs can be crafted, misrepresented, accused of such, hotly debated amongst respected leaders (see #CastleAF, #Orbita, #Fame, #Affirm,etc ) and often later shown to be wrong, so we look to _validated_ RCTs.

But even as this journey into EBM began, we knew the sum total of available evidence only represented a sliver of what we do. If we correctly rely on validated RCTs, we are looking at a sliver of a sliver of a sliver.

When I walk into clinic *today* I’m fully aware that validated RCT data can advise on < 5% of what I’m asked. So I go back to using reason, while robotically touting the greatness and necessity of EBM. Cognitive dissonance abounds.

What Kids Enjoy In Life

Thursday, February 1st, 2018

For an assignment, I asked some of my terminal paediatric palliative care patients what they had enjoyed in life, and what gave it meaning. Kids can be so wise, y’know. Here are some of the responses (Thread).

First:

NONE said they wished they’d watched more TV
NONE said they should’ve spent more time on Face Book
NONE said they enjoyed fighting with others
NONE enjoyed hospital

MANY mentioned their pets:
‘I love Rufus, his funny bark makes me laugh.’
‘I love when Ginny snuggles up to me at night and purrs’
‘I was happiest riding Jake on the beach.’

MANY mentioned their parents, often expressing worry or concern:
‘Hope mum will be ok. She seems sad.’
‘Dad mustn’t worry. He’ll see me again soon.’
‘God will take care of my mum and dad when I’m gone’

ALL of them loved ice-cream.

ALL of them loved books or being told stories, especially by their parents:
‘Harry Potter made me feel brave.’
‘I love stories in space!’
‘I want to be a great detective like Sherlock Holmes when I’m better!’

Folks, read to your kids! They love it.

MANY wished they had spent less time worrying about what others thought of them, and valued people who just treated them ‘normally’.
‘My real friends didn’t care when my hair fell out.’
‘Jane came to visit after the surgery and didn’t even notice the scar!’

Many of them loved swimming, and the beach.
‘I made big sandcastles!’
‘Being in the sea with the waves was so exciting! My eyes didn’t even hurt!’

Almost ALL of them valued kindness above most other virtues:
‘My granny is so kind to me. She always makes me smile.’
‘Jonny gave me half his sandwich when I didn’t eat mine. That was nice.’
‘I like it when that kind nurse is here. She’s gentle. And it hurts less’

Almost ALL of them loved people who made them laugh:
‘That magician is so silly! His pants fell down and I couldn’t stop laughing!’
‘My daddy pulls funny faces which I just love!’
‘The boy in the next bed farted! Hahaha!’

Laughter relieves pain.

Kids love their toys, and their superheroes.
‘My Princess Sophia doll is my favourite!’
‘I love Batman!’ (All the boys love Batman)
‘I like cuddling my teddy’

Finally, they ALL valued time with their family. Nothing was more important.
‘Mum and dad are the best!’
‘My sister always hugs me tight’
‘No one loves me like mummy loves me!’

Take home message:
Be kind. Read more books. Spend time with your family. Crack jokes. Go to the beach. Hug your dog. Tell that special person you love them.

These are the things these kids wished they could’ve done more. The rest is details.

Oh… and eat ice-cream.

Rapport Bergé

Thursday, February 1st, 2018

Chère Aurore Bergé et chère autre rombière inconnue, qui avez commis ce #RapportBergé.
Pour vous et vos amis de la France 2.0, la petite chronique d’un professeur déconnecté des réalités sociales vécues par ses élèves.

Lundi, il fallait faire cours pour la dernière fois à M. (6eB) sans pour autant lui dire au revoir. Sa mère et les gendarmes viendraient le chercher à l’interclasse.

À l’interclasse, c’était mieux, cela éviterait des heurts à la sortie du collège : son père y est presque toujours posté, titubant.

M. ne savait pas qu’il ne reverrait sans doute plus jamais ses copains ni ses professeurs et il levait la main pour participer, souriant comme d’habitude, ses lunettes de la sécurité sociale sur le nez.

Je lui ai prêté un livre – Tom Sawyer – dont j’avais parlé en classe et qu’il voulait lire. Il l’a mis, tout content, comme un trésor, dans son cartable. Et puis la porte s’est refermé et il est parti.

Mardi, on a fait un petit travail d’écriture avec les 4e, à partir de scènes de repas de la littérature. Ça marche toujours bien, on bosse notamment le vocabulaire des 5 sens.

Je n’étais pas du tout satisfait du travail de R. Quelques lignes d’une extrême platitude. Je le convoque donc à la fin de l’heure pour lui passer un savon. Oui, c’est ma bienveillance à moi quand ils ne foutent rien.

Il est venu vers mon bureau, avec sa maladroite carcasse, je voyais bien qu’il y avait quelque chose qui n’allait pas. J’ai fait semblant de finir de corriger une copie avant de relever la tête et de m’intéresser à lui (un truc classique de prof un peu expérimenté).

Le père de R. vient de perdre son boulot. Il touche le chômage mais il est terrifié. "Alors maintenant, on bouffe des pâtes. Ou du riz."

Ainsi, le festin de Babette ou les étals du Ventre de Paris, eh ben ça l’avait démoralisé, R.

R. a aussi une grande sœur qui pleure pour 5 euros d’APL comme le dit votre distinguée grande gueule O’petit ; c’est pas sûr qu’elle puisse finir ses études. Pourtant, une élève très brillante.

Bref, c’est pas la fête. Pas grand chose dans la copie mais pas grand chose dans l’assiette non plus et le moral dans les chaussettes. J’ai dit à R. que c’était très chic d’être vegan, très tendance, et ça l’a fait marrer.

Il avait deux heures de permanence : "Je vous rapporte une bonne rédaction à 17h00, Monsieur". À la récréation, je suis allé voir la PP de la classe. Pas de mauvaise surprise : l’assistante sociale suivait le dossier.

J’ai lu la copie de R. à 17h10. C’était pas terrible. Je lui demanderai de refaire son travail. Mais sans l’aider plus que ça, parce que c’est un garçon qui écrit très bien.

Mercredi (aujourd’hui), rien. Je ne travaille pas au collège. Je corrige des copies, installé dans ma véranda qui surplombe la vallée minière où s’entassent les pauvres gueux. Note : comme vous avez l’air un peu niaises, Mesdames, je précise que c’est une amère plaisanterie.

Jeudi matin (tout à l’heure), semaine A ou B ? Je ne sais jamais, je sais juste que c’est jeudi et que c’est restitution des dictées. Et c’est, avec les 3eF, un moment que je déteste, quand je dois rendre sa copie à S.

Pourtant, c’est très chouette les dictées. Ils aiment bien ça, je choisis de beaux textes, parfois on les prépare avant, parfois pas du tout, parfois un peu. Ils en bavent, c’est dur, mais ils progressent. Ils s’en sortent tous plus ou moins bien.

Enfin pas tous. S. ne s’en sort pas bien du tout. Et elle me regarde un peu de travers quand je rends les résultats, un peu comme si c’était ma faute. Elle progresse aussi mais pas comme elle le voudrait. Elle est passée de 0 à 5. Moi je suis très content d’elle.

S. est arrivée en France quand elle avait 6 ans. Dans une rédaction, l’an dernier (je l’avais aussi l’an dernier), elle avait écrit un très beau texte qui racontait sa bataille pour apprendre à lacer des chaussures. Avant son arrivée en France, elle n’en avait jamais porté.

Je me souviens que sa rédaction se terminait par "J’aimerais tant marcher de nouveau dans mes montagnes, sur un sol qui ne me serait pas étranger." Elle avait souligné le mot étranger (qu’elle avait aussi orthographié "étrangé")

Les parents de S. ne savent ni lire ni écrire. Ils parlent à grand peine quelques mots de français. Quand ils viennent en réunion parents-profs, S. assure la traduction. Je la soupçonne de ne pas toujours restituer exactement ce que je dis (elle est maline) mais passons…

Son père parvient quand même à me dire directement des trucs quand il évoque le petit frère de S. : "Si déconne, tu tapes." Et je vois S. qui rigole, elle a sans doute en tête une scène où j’en colle une à son frangin. Elle se dit peut-être que ça ne lui ferait pas de mal.

Bref, S. est une des élèves les plus intelligentes et persévérantes que je connaisse. Je pense qu’elle peut mener son projet au bout, elle veut être prof (bon, là elle est un peu stupide). Mais pour ça, il ne faudra plus faire de fautes.

Alors, elle y travaille. Elle travaille même très dur et il faut mettre les bouchées doubles car le temps ridicule consacré à l’enseignement du français ne permet plus aux enfants nés en dehors de la langue d’espérer la maîtriser un jour.

J’espère que demain, quand je vais lui rendre son 5, je pourrai passer 20 minutes avec elle pour reprendre 2 points précis. Mais elle a 27 condisciples : ce sont les budgets que vous votez.

J’espère surtout qu’un jour, S., M. et R. auront été suffisamment instruits par mes soins et ceux de mes collègues pour vous cracher très convenablement à la gueule que la misère sociale, c’est vous, les politiques, qui la fabriquez.

J’espère que vous descendrez alors de vos carrosses et que vous salirez vos jolies robes.

Dans l’immédiat, gardez vos leçons de dame patronnesse pour vous et croyez bien que les enseignants, tout comme les policiers ou le personnel hospitalier, ont une parfaite conscience des réalités sociales vécues par ceux qu’ils instruisent, protègent ou soignent.


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